自費診療の方へ（H26年度以降）
★ご加入の健康保険にて払い戻しの手続きを行ってください。★
払い戻し手続きに『診療報酬明細書（レセプト）』が必要な方は
「横須賀市救急医療センター書類申込書(PDF)」をご記入の上、
救急医療センターへお申し込み下さい。
お申し込み方法
| 【窓口でのお申込みの場合】（無料） 平日（月～金） 9:00～17:00 |
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| ①横須賀市救急医療センター書類申込書(PDF) ② ご加入の健康保険からの指定の診療報酬明細書用紙 ※指定用紙がない場合は、救急センターの様式にて作成致します。 ③ 領収書の写し ④ 患者さんの身分証明証の写し ※ お子さん等で、ご本人での申し込みが出来ない場合は、 申し込みされる保護者の方の身分証明証の写しをご持参ください。 ⑤同意書(PDF)・受取人の身分証明証： ⇒ 患者様ご本人のお申し込み・お受取の場合、同意書は必要ございません。 |
| 【郵送でのお申込みの場合】（無料） |
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| ① 返送封筒 『自宅の住所』を記入の上、『8２円切手』を必ず貼ってください。 ※ 注意『8２円切手』が貼り忘れの場合には、郵送にて交付ができません。返送封筒と上記【窓口でのお申込みの場合】①～⑤をご用意の上、お申込みください。 |
書式ダウンロード
下記の画像をクリックしてPDF書類をダウンロードして申請にお使いください。
| 横須賀市救急医療センター書類申込書(PDF) | 同意書(PDF) |
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| ○診療報酬明細書(レセプト)が必要な方 ○その他 各種申請 |
○本人(受診者)以外の方が書類をお受け取りになられる場合 (※受診者が20歳以上の場合) |